Специализированый стоматологический центр!
м. Новогиреево. Зеленый проспект 48 корпус 3. Приглашаем посетить нашу стоматологию. Бесплатный осмотр и консультация взрослых  (стоматологи терапевты, ортопеды, имплантологи и др.).   Подробности

КОСМЕТОЛОГИЯ
Приглашаем в наше отделение косметологии! Аппаратная, инъекционная, уход за лицом и многое другое. Опытные врачи! Скидки! Подробности

Лазерная хирургия
Отделение Лазерной хирургии. Удаление родинок, бородавок, папиллом, гемангиом, рубцов, лечение вросшего ногтя и пр. Подробности

Бесплатный прием по ОМС
У нас Вы можете получить бесплатно услуги Терапевта и Врача общей практики по полису ОМС (обязательного медицинского страхования). Подробности


Лечение храпа

Лечение храпа и его коррекция

В ЛОР -отделении нашего медицинского центра успешно осуществляется лечение храпа. Лечение проводят опытные ЛОР- врачи.

Храп и остановки дыхания во сне (апноэ) распространены чрезвычайно широко. Достаточно сказать, что храпят в той или иной степени более 60% мужчин и 40% женщин в возрасте после 50 лет. Но, если громкое храпение доставляет неудобства, в основном, окружающим членам семьи или соседям по больничной палате, то апноэ сна вызывает значительные нарушения дыхательной, сердечнососудистой и нервной систем, и может приводить к тяжелым соматическим заболеваниям и даже смерти во сне.

Причин, вызывающих храп и остановки дыхания во сне существует множество. Среди наиболее частых необходимо назвать процессы, затрудняющие прохождение потока воздуха через верхние дыхательные пути.

Началом дыхательных путей является нос и носоглотка. А из заболеваний, способствующих храпу следует назвать: аденоиды, деформации перегородки носа, полипы носа, хронические риниты и риносинуситы, при которых набухающая слизистая оболочка носа затрудняет носовое дыхание.

Что же касается нижележащих отделов дыхательных путей (глотка и гортань), то здесь можно наблюдать увеличение небных миндалин, утолщение или атонию мягкого неба, удлинение и деформацию язычка мягкого неба, массивный корень языка, разрастание язычной миндалины, особое строение надгортанника, избыток жировой клетчатки в области шеи у тучных людей, врожденные особенности строения нижней челюсти и т.д.

Для лечения храпа и апноэ сна используют как терапевтические, так и хирургические методы лечения. К терапевтическим относят, прежде всего, различные приспособления, удерживающие язык и создающие положительное давление вдыхаемого воздуха. Мы считаем, что эти методы оправданы в тех случаях, когда хирургическая коррекция не показана (по общему состоянию больного или вследствие других тяжелых заболеваний). Но радикально излечить пациента может только хирургическое вмешательство. В нашей клинике лечение храпа успешно проводится как терапевтически, так и хирургически.

Мы придерживаемся следующей тактики: вначале всегда при наличии показаний производим корригирующие операции в носу и носоглотке, поскольку они, во-первых, переносятся легче других, во-вторых, независимо от лечения храпа, нормализуют носовое дыхание, имеющее огромное значение для здорового функционирования многих органов и систем, включая головной мозг, и, наконец, в третьих – значительная часть больных перестает задыхаться во сне и громко храпеть после этих операций, а значит - может избежать более сложных вмешательств в глотке и гортани.

Об операциях, которые обычно производятся у храпящих детей

Абсолютное большинство из них страдает аденоидами. АДЕНОИДЫ - это увеличение так называемой третьей или глоточной миндалины, расположенной в носоглотке и затрудняющей носовое дыхание. Опытный оториноларинголог всегда узнает детей с аденоидами с первого взгляда: открытый рот, одутловатое лицо, зачастую деформированные зубы верхней челюсти. Однако, для точного установления диагноза необходимы дополнительные исследования: осмотр носоглотки с помощью специального зеркальца, ощупывание носоглотки пальцем (при невозможности ее детального осмотра), а также рентгенография или компьютерная томография, производимые для уточнения анатомических взаимоотношений миндалины и костей черепа и степени увеличения аденоидных вегетаций.

Необходимо отметить, что зачастую родители, не желающие сделать больно ребенку, не соглашаются на операцию по удалению аденоидов и ищут альтернативные способы лечения: различные капли в нос, гомеопатические средства, физиотерапевтические процедуры. Не умаляя значение всех видов лечения, к сожалению, приходится констатировать, что у большинства детей они не приносят желаемого результата. Мы зачастую видим этих же больных детей через несколько лет безуспешной терапии, но с уже изменившимся прикусом, с типичным «аденоидным» лицом, а иногда и с некоторой умственной отсталостью (поскольку аденоиды мешают нормальной аэрации мозга, что снижает активность мозговых процессов). Этих детей приходится все равно оперировать, но некоторые органические изменения, как лица, так и мозга уже не вернуть.

Операция по удалению аденоидов носит название АДЕНОТОМИЯ и выполняется в большинстве ЛОР-клиник, а иногда и поликлиник. Она выполняется одномоментно и зачастую амбулаторно. Ребенок после операции укладывается в палату под наблюдение персонала или родителей и через час, при отсутствии кровоточивости тканей, может быть отпущен домой. На протяжении 3 - 4 дней после вмешательства назначается домашний режим и щадящая диета с ограничением горячей и острой пищи.

В том случае, если именно аденоиды служили причиной затруднения дыхания и храпа, эти симптомы исчезают в течение нескольких дней, а иногда и сразу после операции.

Искривление перегородки носа, как причина храпа

Следующей частой патологией, приводящей к храпу, является искривление перегородки носа, возникающее после перенесенных травм лицевой области или носящее врожденный характер. Форма перегородки носа ребенка иногда в точности совпадает с перегородкой отца (как тут не посетовать на капризы наследственных генов !?). Тем не менее, чаще всего деформация перегородки носа возникает после травмы, сопровождающейся кровоизлияниями в мягкие ткани и переломами костей и хрящей носа, от которых собственно и зависит форма наружного носа и носовой полости.

В том случае, если искривлен только хрящ начального отдела перегородки, операция производится под местным обезболиванием, обычно длится 20 – 25 минут и заключается в тщательном выделении этой части хряща и экономном удалении его деформированных участков. Если же искривлены и задние (костные) отделы перегородки носа, то предпочтительнее вмешательство под наркозом с выключением сознания больного. Соответственно время операции (с учетом времени, затрачиваемым на анестезиологические мероприятия) значительно увеличивается. В любом случае операция носит название ПОДСЛИЗИСТОЙ РЕЗЕКЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА или СЕПТОПЛАСТИКИ.

В настоящее время эта операция широко распространена и составляет значительную часть хирургических вмешательств, производимых в ЛОР-отделениях. Ее отличает высокая эффективность. Больной еще на операционном столе зачастую восклицает: «Доктор, я еще никогда в жизни так свободно не дышал носом!». Что же касается храпа и остановок дыхания во сне, то около 10% больных, страдающих этим недугом, после перенесенной септопластики перестают храпеть и резко снижают частоту приступов ночного апноэ.

Полипоз носа, как причина храпа

Говоря о полипозе носа, следует отметить, что это заболевание связано с нарушением иммунитета слизистой оболочки, аллергической перестройкой организма и зачастую сочетается с бронхиальной астмой, непереносимостью аспирина и других лекарственных средств. Мягкие слизистые образования заполняют придаточные пазухи носа и носовую полость, нарушают носовое дыхание, изменяют тембр голоса, вызывают головные боли и довольно часто наблюдаются у храпящих пациентов.

Операция по удалению носовых полипов называется ПОЛИПОТОМИЕЙ НОСА, иногда сочетается с вскрытием и очищением от полипозных масс придаточных пазух носа и выполняется в зависимости от объема в поликлинических или стационарных условиях. В простых случаях ее можно сделать с помощью стандартных полипных петель под местным обезболиванием, в случаях более сложных – под общим наркозом, с использованием высокотехнологичных инструментов (эндоскопов, шейверов, лазера и т.д.).

Сходные нарушения носового дыхания наблюдаются при увеличении НОСОВЫХ РАКОВИН. Раковинами их называют за причудливую изогнутую форму, которая позволяет резко увеличить поверхность их контакта с воздушными массами, постоянно проходящими через носовую полость при дыхании.

Носовые раковины, как и вся полость носа, покрыты специальным мерцательным эпителием, выполняющим защитную роль. Внутренняя же структура носовых раковин устроена таким образом, что содержит в себе множество сосудистых петель различного диаметра – от мелких до целых полостей (раковины определяют, как «пещеристые тела»). Эти сосуды могут наполняться или, напротив, запустевать в зависимости от температуры внешней среды, и, тем самым, изменять температуру поступающего в нос воздуха. Этот сложный механизм регулируется нервной системой и при некоторых заболеваниях может нарушаться, что приводит к закладыванию носа или стойкому нарушению носового дыхания.

При ВАЗОМОТОРНОМ РИНИТЕ носовые раковины набухают в самое неподходящее время – когда вы босыми ногами утром касаетесь прохладного пола или когда едите горячую пищу, или входите в теплое помещение с улицы. Нос перестает дышать, возникают приступы чихания, и ваше настроение резко портится. Еще хуже бывает ночью, когда в горизонтальном положении к голове приливает дополнительное количество крови, она переполняет плохо функционирующие сосуды носовых раковин. Возникает носовая обструкция. Вы не можете заснуть, начинаете применять сосудосуживающие капли (известные всем нафтизин, галазолин, називин и др.), которые вызывают спазм сосудов и временно открывают носовые ходы. Однако, это временное явление. Через несколько часов лекарство перестает действовать и нос вновь не дышит. При длительном использовании таких медикаментов нейровегетативная регуляция наполнения кровью носовых раковин начинает подчиняться только каплям и возникает зависимость, когда больные носят в сумочке или в кармане заветные флакончики и много раз в день (а тем более в ночь) трясущейся рукой заливают в нос капли.

К сожалению, все это не безвредно для организма. Сосудосуживающие капли постепенно вызывают гибель мерцательного эпителия слизистой оболочки носа, что делает больного еще более беззащитным перед внешней средой; высокое содержание в каплях адреналиноподобных веществ усиливает тонус сосудов и приводит к повышению артериального давления и гипертонии, а это сказывается на работе сердца… и так по бесконечному «порочному кругу».

Выход здесь также в хирургическом лечении.

Операций при данной патологии предложено много, а смысл их один – уменьшить в размерах носовые раковины, дать возможность свободного прохождения воздуха в нижележащие отделы дыхательной системы и, тем самым, исключить обструкцию полости носа, вызывающую храп.

Наиболее распространены операции с помощью ультразвука. Под местным обезболиванием врач вводит в пораженные носовые раковины ультразвуковую иглу, которая как бы вибрирует в тканях и вызывает их локальное разрушение (УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДЕЗИНТЕГРАЦИЯ). В результате этой процедуры сосуды и кавернозные тела носовых раковин запустевают, что приводит к их резкому сморщиванию и уменьшению в размерах. Путь для поступления воздуха становится свободнее.

Подобную манипуляцию можно произвести и иными способами – с помощью гальванокаутера, лазерного луча или радиоволны. Эти вмешательства выполняются амбулаторно и хорошо переносятся больными. Единственным недостатком их является временный эффект. У одних пациентов улучшение носового дыхания держится в течение полугода, у других год, у более везучих - несколько лет, после чего процедуру необходимо повторять, либо искать другие варианты воздействия.

Переходя к описанию операций в области ГЛОТКИ и ГОРТАНИ, часто применяющихся при лечении остановок дыхания во сне и храпа, необходимо заметить, что большинство из них достаточно сложны технически, выполняются далеко не всеми хирургами и требуют специальной подготовки. Смысл этих вмешательств – устранение обструкции дыхания во сне, возникающее на уровне мягкого неба, корня языка и гортани.

Наиболее распространенной операцией в этом отделе дыхательной системы является ТОНЗИЛЛЭКТОМИЯ. Она показана в том случае, если у храпящих пациентов выявляется увеличение небных миндалин (в народе именующихся «гландами»). Во время сна, особенно в положении на спине, миндалины «заваливаются» к задней стенке глотки и создают препятствие для поступления воздуха. Кроме того, подлежат удалению и миндалины при хроническом тонзиллите, который вызывает многочисленные осложнения и неблагоприятные влияния на организм больного.

Довольно часто мы слышим разговоры о том, что небные миндалины нельзя удалять, что они являются иммунными органами и после операции организм остается незащищенным. Ответ на это утверждение состоит из двух частей: во-первых, кроме небных миндалин в области глотки существует еще несколько подобных иммунных образований (трубные миндалины, глоточная, язычная, фолликулы боковой и задней стенок глотки и т.д.). И именно они берут на себя роль удаленных небных миндалин. А во-вторых, мы рекомендуем оперировать не здоровые миндалины, а только больные, служащие не столько делу защиты организма от вредных влияний внешней среды, сколько являющиеся очагом инфекции и интоксикации больного. Они могут вызывать тяжелые осложнения – суставные, почечные, сердечные, а в случае храпа и апноэ сна – могут стать и причиной смерти во сне.

У пациентов, страдающих храпом, довольно часто, кроме увеличенных и больных небных миндалин, обнаруживается сужение зева за счет «парусящих» при дыхании небных дужек. Опытный хирург всегда обратит на это внимание и постарается во время тонзилэктомии подрезать или сшить между собой передние и задние дужки, расширив, таким образом, просвет зева. Практически всегда подобные манипуляции приносят выздоровление или значительное облегчение у больных храпом и остановками дыхания во сне.

Операции на мягком небе для лечения храпа

Теперь об операциях на мягком небе.

История этих операций насчитывает несколько веков. Так, около 300 лет назад в Италии была распространена операция по иссечению небного язычка, который удаляли при различных заболеваниях – ночном недержании мочи, храпе, бессоннице… Однако, результаты таких операций не могли порадовать своей эффективностью ни хирургов, ни пациентов, поэтому большинство исследователей отказались от подобных вмешательств, сделав вывод об их бесполезности.

Тем не менее, в середине 20 века доктор Такеносуке Икемацу предложил иссекать часть мягкого неба вместе с язычком и получил обнадеживающие результаты у нескольких сотен оперированных пациентов.

Его опыт послужил основой для бурного развития хирургических вмешательств на мягком небе и миндалинах. А с 1980 года широкое рапространение получила операция УВУЛОПАЛАТОФАРИНГОПЛАСТИКА, предполагающая комплексное удаление небных миндалин, небных дужек и частичную резекцию тканей мягкого неба с язычком.

При использовании лазерной техники операция стала амбулаторной, поскольку лазерный разрез автоматически коагулирует кровоточащие сосуды и не требует их ушивания, что в свою очередь позволяет оперировать без наркоза, под местным обезболиванием. Выздоровление после таких вмешательств исчисляется в различных клиниках цифрами от 60 до 90%. Несмотря на это, больные отмечают тяжелый послеоперационный период – длительную температурную реакцию, сильные боли при глотании и невозможность приема пищи в течение нескольких дней. У некоторых пациентов длительно бывает выражена гнусавость голоса. Все это происходит вследствие того, что луч лазера сильно разогревает ткани и вызывает их ожог, который и предопределяет тяжелое заживление.

С появлением РАДИОВОЛНОВОЙ аппаратуры операции на мягком небе приобрели действительное признание, а послеоперационный период стал намного легче и безопаснее.

Радиоволновая техника для лечения храпа

Теперь несколько слов о радиоволновой технике. Она появилась в конце 1970-х годов, когда ученые Манесс и Ребер, занимаясь изучением воздействия токов различной частоты на биологические ткани, выяснили, что наилучшими свойствами для разрезов и коагуляции в хирургии обладают волны с частотой 3,8 – 4,0 мегагерц (это частоты радиоволн). Радиоволны, входя в контакт с мягкими тканями, рассекают их без значительного нагревания и одновременно коагулируют сосуды, давая возможность хирургу оперировать практически в «сухом поле».

Одними из первых операций в оториноларингологии с использованием хирургической радиоволны стали операции на мягком небе у больных храпом и апноэ сна. Не без гордости можем сказать, что ЛОР-отделение 59 Московской городской клинической больницы является пионером в радиоволновой хирургии, оперируя больных с помощью радиоволновой техники уже более 6 лет.

Такие вмешательства обычно выполняются амбулаторно, длятся около 10 минут, легко переносятся пациентами, практически не осложняются кровотечениями или нагноениями.

Суть операций на мягком небе заключается в экономном иссечении свободного края неба и выкраивании нового, более высоко расположенного малого язычка. Эти процедура способствует расширению дыхательного пространства зева и выключает из дыхания вибрирующую часть неба, которая обычно и участвует в образовании звука храпа.

Следует отметить, что эффект прекращения храпа и эпизодов остановок дыхания во сне приходит не сразу, а через некоторое время, необходимое для рубцевания и подтягивания вверх мягкого неба.

Наконец, необходимо сказать о самых сложных операциях, предпринимаемых в борьбе с ночными остановками дыхания. К их числу относят ГЛОССОТОМИЮ (частичная резекция корня языка при его увеличении и западении во сне), МАНДИБУЛЯРНУЮ ОСТЕОТОМИЮ (изменение длины и формы нижней челюсти при ее деформациях), сочетание МАНДИБУЛЯРНОЙ И МАКСИЛЯРНОЙ ОСТЕОТОМИИ (изменение соотношения нижней и верхней челюсти), а также РЕЗЕКЦИЮ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ (с целью подъема и укрепления мышц гортани).

Эти операции проводятся только в исключительных случаях, при максимально выраженной форме ночного апноэ, когда имеется непосредственная угроза жизни больного.

В заключение следует отметить, что правильная диагностика храпа и остановок дыхания во сне, с установлением причины и локализации процесса, позволяют правильно выбрать вариант хирургического лечения. Хорошо проведенная операция приносит желаемое выздоровление в 80 – 90% случаев.

Несмотря на то, что даже самая лучшая операция не может гарантировать стопроцентного успеха, людям, страдающим выраженным храпом и апноэ сна, мы можем рекомендовать испробовать все виды лечения, сбросить лишние килограммы веса, заниматься оздоровительными физическими упражнениями – сделать все необходимое для избавления от не только неприятного, но и опасного для жизни заболевания.

Авторы:
М.Г. Лейзерман, доктор медицинских наук,
заведующий ЛОР-отделением ГКБ 59,
А.А. Ошноков врач высшей категории.