Специализированый стоматологический центр!
м. Новогиреево. Зеленый проспект 48 корпус 3. Приглашаем посетить нашу стоматологию. Бесплатный осмотр и консультация взрослых  (стоматологи терапевты, ортопеды, имплантологи и др.).   Подробности

КОСМЕТОЛОГИЯ
Приглашаем в наше отделение косметологии! Аппаратная, инъекционная, уход за лицом и многое другое. Опытные врачи! Скидки! Подробности

Лазерная хирургия
Отделение Лазерной хирургии. Удаление родинок, бородавок, папиллом, гемангиом, рубцов, лечение вросшего ногтя и пр. Подробности

Бесплатный прием по ОМС
У нас Вы можете получить бесплатно услуги Терапевта и Врача общей практики по полису ОМС (обязательного медицинского страхования). Подробности



Пневмония

Болезни органов дыхания - острая и хроническая пневмония.

Острая пневмония

Острая пневмония (ОП) — различный по этиологии и патогенезу острый воспалительный процесс, локализующийся в респираторных отделах парен­химы и в интерстициальной соединительной ткани легких.

Этиология:

  1. бактериальные;
  2. вирусные и Ку-риккетсиозные;
  3. обус­ловленные химическими и физическими раздражениями;
  4. смешанные.

Клинико-морфологические признаки:

  1. паренхиматозная:
    а) крупозная,
    б) очаговая;
  2. интерстициальная;
  3. смешанная.

Течение:

  1. остротекущая;
  2. затяжная.

Острая пневмония (первичная) — это самостоятельный острый воспалительный процесс преимущественно инфекционной этиологии. Вторичные пневмонии возникают как осложнение других болезней (болезни сердечно-сосудистой системы с на­рушением кровообращения в малом круге, хронические заболевания почек, системы крови, обмена веществ, инфекционные заболевания и пр.) или разви­ваются на фоне хронических заболеваний органов дыхания (опухоль, бронхоэктазы и пр.).

По степени тяжести ОП разделяют на легкие, средней тяжести и тяжелые

Причины. Причины, вызывающие заболевание, разнообразны и могут быть:

  1. бактериальные: пневмококковая, стрептококковая, стафилококковая, вызываемая клебсиеллой пневмонии (фридлендеровская), палочкой ин­флюэнцы, кишечной палочкой и др.;
  2. вирусные: гриппозная, парагриппозная, аденовирусная, риносинцитиальная;
  3. микоплазменная, вызываемая Mycoplasma pneumoniae (агент Итона);
  4. риккетсиозная: Ку-риккетсиозная;
  5. грибковые: кандидозная, аспергиллезная, кокцидиоидозная;
  6. проявлением или осложнением инфекционного заболевания: а) вирус­ного (орнитоза, пситтакоза, кори, коклюша, ветряной оспы)-, б) бактериально­го (бруцеллеза, туляремии, брюшного тифа, сальмонеллеза и др.);
  7. аллергические: синдром Леффлера, глистная инвазия (аскаридоз, филяриоз), лекарственная аллергия, результат воздействия растительной пыльцы, плесневых грибов, зерновой пыли, химических веществ;
  8. обусловленные физическими и химическими раздражителями: аспирационная, травматическая, токсическая (воздействие хлора, фтора, аммиака, фосгена и др.), лучевая;
  9. смешанная;
  10. неуточненной этиологии.

Большинство пневмоний инфекционного происхождения. Подавляющее большинство вызванных микроорганизмами пневмоний — это самостоятель­ные заболевания, реже встречаются пневмонии как проявление острого инфек­ционного заболевания. Пневмонии аллергические и обусловленные действием физических или химических факторов встречаются редко. Бактериальные пневмонии диагностируются чаще у лиц среднего и пожилого возраста; ви­русные пневмонии — у молодых.

Клиническая картина. Для проявления острой пневмонии характерны следующие основные синдромы:

  1. Интоксикационный (общая слабость, разбитость, головные и мы­шечные боли, одышка, сердцебиения, бледность, снижение аппетита).
  2. Синдром общих воспалительных изменений (чувство жара, озноб, повы­шение температуры тела, изменение острофазовых показателей крови: лейко­цитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ, уровня фибриногена, α2-глобулинов, появление С-реакгивного белка — СРБ).
  3. Синдром воспалительных изменений легочной ткани (появление кашля и мокроты, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии, изменение частоты и характера дыхания, появление влажных хрипов, характерные рентгенологические изменения).
  4. Синдром вовлечения других органов и систем (изменение сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек, нервной системы).

Степень выраженности этих проявлений характеризует тяжесть течения пневмонии

Осложнения ОП подразделяются на легочные и внелегочные. Ос­новными легочными осложнениями являются:

  1. абсцедирование;
  2. плеврит (пара- и метапневмонический), значительно реже — эмпиема плевры;
  3. при­соединение астматического компонента.

Диагностика.

Основными жалобами больного ОП являются кашель, выделение мо­кроты, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, одышка, нарушение общего самочувствия, повышение температуры тела.

Кашель может быть сухим (в начальном периоде крупозной пневмонии, в течение всего заболевания при интерстициальной пневмонии) или с выделе­нием мокроты (слизистой, слизисто-гнойной, гнойно-слизистой, кровянистой).

Важное значение имеет характер мокроты. «Ржавая» мокрота характерна для крупозной пневмонии, кровянистая тягучая мокрота — для пневмоний, вызванных клебсиеллой пневмонии (палочкой Фридлендера); гнойная кровя­нистая мокрота — один из признаков пневмоний стрептококкового генеза. С выделением кровянистой мокроты может протекать вирусная пневмония. Упорный, иногда приступообразный кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты наблюдается при микоплазменных пневмониях. (Кроме того, для микоплазменных пневмоний характерно также чувство «саднения» в горле.)

Кровохарканье — одна из характерных особенностей пневмоний при ми­козах легких; кровохарканье в сочетании с болями в боку — признак инфаркт­ной пневмонии.

Боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле, характерна для пневмонии с вовлечением плевры в патологический процесс (чаще всего для крупозной пневмококковой пневмонии). При локализа­ции пневмонии в нижних отделах легких и вовлечении в процесс диафрамальной плевры боль может иррадиировать в брюшную полость, симулируя картину острого живота. Если в процесс вовлечен какой-либо язычковый сег­мент левого легкого, боли локализуются в области сердца.

У 25 % больных острой пневмонией одной из основных жалоб является одышка. Она наиболее выражена при ОП, развившихся на фоне хронических заболеваний органов дыхания (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь) и сер­дечной недостаточности. Выраженность одышки нарастает параллельно нару­шению общего самочувствия (головная боль, вялость, бред, рвота и т. д.).

Симптомы выраженной интоксикации наиболее характерны для орнитоз- ной и микоплазменной пневмонии, часто наблюдаются при стафилококковых, гриппозных и пневмококковых (крупозных) пневмониях, а также при пневмо­ниях, вызванных вирусно-бактериальными ассоциациями.

Больного могут беспокоить озноб и повышение температуры тела. Острое начало с ознобом более характерно для бактериальных пневмоний. При вирусных пневмониях в начале болезни пациент не производит впечатле­ния тяжелого больного (кроме больных гриппом), так как клиническая карти­на еще не определяется симптомами пневмонии.

Для постановки этиологического диагноза имеет значение правильная оценка заболевания в самом его начале. Осиплость или невозможность разго­варивать характерна для пневмоний, вызванных вирусом парагриппа (у детей может развиться даже ложный круп). Слезотечение, резь в глазах (симптомы конъюнктивита), боль в горле при глотании, обильное выделение из носа (симптомы ринофарингита) без изменения других отделов респираторного тракта встречаются при пневмониях, вызванных аденовирусом. Больных с пневмонией могут беспокоить дискомфорт, боли и урчание в животе, что ха­рактерно для респираторно-синцитиального вируса.

На I этапе можно заподозрить ОП, но окончательно поставить диагноз нельзя, так как основной признак ОП — синдром воспалительных изменений легочной ткани — может быть выявлен лишь на II этапе, а в ряде случаев только на III этапе диагностического поиска.

Поставить этиологический диагноз могут помочь и другие симптомы: 1) обнаружение мелкопятнистой, как при краснухе, сыпи в сочетании с лимфоаденопатией характерно для аденовирусной инфекции: 2) локальное увели­чение лимфатических узлов (особенно подмышечных, надключичных) позво­ляет заподозрить опухоль легкого и перифокальную пневмонию; 3) гриб­ковые пневмонии сочетаются с поражением слизистых оболочек, кожи и ногтей; 4) гепатолиенальный синдром и небольшая желтуха встречаются при орнитозах и Ку-риккетсиозных пневмониях; 5) для типичных крупозных (пневмококковых) пневмоний характерен вид больного: бледное лицо с лихо­радочным румянцем на стороне поражения, герпетические высыпания, разду­вание крыльев носа при дыхании.

На III этапе диагностического поиска наиболее важным методом, позволяющим уточнить наличие пневмонии, степень вовлечения в процесс легочной ткани, характер осложнений, является рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Крупнокадровая флюорография и рентгенография в двух проекциях, производимая в динами­ке, может (с учетом клинической картины) с достоверностью выявлять пневмонию.

Томография помогает уточнить диагноз в случаях замедленного обратно­го развития инфильтративных изменений; при осложненном течении (абсцесс, выпот в плевральной полости); применяется для исключения других патоло­гических процессов со сходными клинической и рентгенологической картинами (рак бронха и туберкулез).

Бронхография позволяет выявить полости распада в легочной ткани, а также наличие бронхоэктазов, вокруг которых при обострении возможны инфильтративные изменения (так называемая перифокальная пневмония). Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезом и раком легкого по результатам бронхоскопии, а при необходимости и плевроскопии.

В диагностике инфарктной пневмонии определенную роль играет радио­изотопное исследование легочного кровотока, выявляющее его нарушения.

Бактериологическое исследование мокроты (или бронхиальных смывов) до назначения антибиотиков может помочь выявить возбудитель и определить его чувствительность к антибиотикам. Однако выявленный микроб не всегда является возбудителем пневмонии.

Уточненный этиологический диагноз может быть поставлен с помощью иммунологических исследований, реакции связывания комплемента (РСК) и ре­акции торможения гемагглютинации (РТГА) с вирусными и бактериальными антигенами.

Большое значение в диагностике вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний имеют вирусологические и серологические исследования (результаты культурального исследования мокроты, включая биопробу на мышах, метод культивирования вирусов в развивающемся курином эмбрионе, метод иммунофлюоресценции, серологический метод с использованием парных сыворо­ток против вирусов и Mycoplasma pneumoniae, придавая значение лишь 4-кратному нарастанию титра антител).

Все эти сложные иммунологические, вирусологические и серологические методы обязательно применяют при обследовании больных, не поддающихся общепринятой терапии, в случае атипичного течения пневмонии или развития тяжелых осложнений.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики имеют дополни­тельное значение в уточнении степени вовлечения в процесс других органов и систем и развития осложнений:

  1. ЭКГ позволяет оценить состояние миокарда; иногда возникает необхо­димость использовать с этой целью и эхокардиографию;
  2. по данным эхокардиографии можно обнаружить выпот в перикарде или бактериальные колонии на клапанах при осложнении бактериальным эндокардитом;
  3. изменение показателей функции внешнего дыхания важно для оценки состояния бронхиальной проходимости.

Лечение пневмонии

Лечебные мероприятия, проводимые больным ОП, включают:

I Правильный лечебный режим и рациональное питание.

II Медикаментозную терапию: 1) этиотропную, 2) патогенетическую, 3) симптоматическую.

III Физиотерапевтическое воздействие.

IVДиспансерное наблюдение.

I. Больные ОП подлежат госпитализации, можно организовать стационар на дому. Обязательно соблюдение постельного режима в течение всего перио­да лихорадки и интоксикации. В этот же период больному необходимо обиль­ное питье, богатое витаминами и белками питание.

II Медикаментозная терапия комплексная. В нее входят лекарственные препараты, воздействующие на инфекцию (этиотропная терапия), различные звенья патогенеза, отдельные проявления болезни (гипоксия, лихорадка, ка­шель и пр.) и на развившиеся осложнения.

1. Этиотропная терапия. Ведущими средствами являются антибакте­риальные препараты. При назначении их следует соблюдать три основных условия:

  1. начинают лечение как можно раньше, не ожидая выделения и идентифи­кации возбудителя, ориентируясь в выборе лекарственного режима на особен­ности клинической картины и данные рентгенографии;
  2. препараты назначают в достаточных дозах и с такими интервалами, чтобы в крови и легочной ткани создавалась и поддерживалась лечебная кон­центрация препарата;
  3. эффективность лечения контролируют клиническим наблюдением и, если необходимо, бактериологически.

Из всех антибактериальных средств наиболее эффективны антибиотики, которые выбирают с учетом возможного возбудителя и переносимости препа­рата пациентом.

III Физиотерапевтическое воздействие.

IV Критериями выздоровления являются:

  1. хорошие самочувствие и об­щее состояние больного;
  2. стойкая нормализация температуры тела;
  3. лик­видация клинических, лабораторных и рентгенологических признаков ОП.

Прогноз. Исход ОП во многом зависит от распространенности воспали­тельного процесса, наличия или отсутствия осложнений, срока начала и адек­ватности антибиотикотерапии, состояния макроорганизма и ряда других причин.

Острая пневмония легкого и среднетяжелого течения с нераспростра­ненным воспалительным процессом заканчивается при проведении рациональ­ной терапии в течение 3- 4 нед. полным выздоровлением.

Всех больных с распространенным воспалительным процессом, затяжным течением ОП, с нарушением функции внешнего дыхания, иммунной системы, осложненной ОП необходимо направлять в реабилитационные отделения для долечивания и восстановления как морфологических, так и функциональных показателей.

Период диспансеризации перенесших ОП без осложнений может соста­влять 6 мес., во всех остальных случаях - не менее года.

Хроническая пневмония

Хроническая пневмония (ХП) — хроническое поражение паренхимы и интерстиция легкого, развивающееся на месте неразрешившейся острой пневмо­нии, ограниченное сегментом (сегментами) или долей (долями) и проявляю­щееся клинически повторными вспышками воспалительного процесса в пораженной части легкого. В 3- 10% случаев острые пневмонии переходят в хроническое воспаление.